Las células T

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Factores asociados con el trasplante de células troncales podrían erradicar el virus de inmunodeficiencia humana de sangre y reservorios

Dr. Javier Cotelo

29 de octubre de 2018

MADRID, ESP. Tras el análisis de cinco pacientes con virus de inmunodeficiencia humana que después de recibir trasplante alogénico de células troncales de médula ósea mantuvieron el virus indetectable, un estudio concluye que diversos factores, como procedencia de las células, tiempo para lograr el reemplazo completo de estas por las células del donador y enfermedad del injerto contra el hospedero, podrían haber contribuido a la potencial desaparición del virus de la sangre y de los reservorios corporales. Este estudio, publicado en Annals of Internal Medicine, podría servir para el diseño de nuevas estrategias terapéuticas menos invasivas para abordar la cura de esta infección viral.^[¹^]

Grupo de investigación

El estudio, que ha sido codirigido por investigadores del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid y el instituto de Investigacion del Sida IrsiCaixa de Barcelona, en España, tuvo como punto de partida el caso de Timothy Brown, paciente de Berlín con virus de inmunodeficiencia humana, que en el año 2008 se sometió a trasplante de células troncales para tratar una leucemia. El donador tenía la mutación CCR5 delta32, que hacía que sus células sanguíneas fueran inmunes al virus de inmunodeficiencia humana, ya que evita la entrada del virus en las mismas. Brown dejó de tomar la medicación antirretroviral y, en la actualidad, once años después, el virus sigue sin detectarse en su sangre. Se le considera la única persona en el mundo curada del virus de inmunodeficiencia humana. Desde entonces los científicos investigan posibles mecanismos de erradicación del virus de inmunodeficiencia humana asociados con el trasplante de células troncales. La hipótesis de partida del estudio fue que, además de la mutación CCR5 delta32, deben existir otros mecanismos asociados con el trasplante, que influyeron en la erradicación del virus en Timothy Brown.

En el momento en que se diseñó el estudio, IciStem incluía 23 personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana-1 que mantenían la supresión viral debido a la terapia antirretroviral combinada y también tenían una enfermedad hematológica de alto riesgo que requería trasplante alogénico de células troncales. Trece de ellas murieron 2 años después del trasplante. Y siete de los 10 pacientes restantes sobrevivieron más de 2 años luego del mismo, 1 de los cuales tenía un donador con la variante CCR5 delta32. Por tanto, el estudio finalmente incluyó a 6 participantes que habían sobrevivido más de 2 años después del trasplante alogénico de células troncales y estaban libres de la variante protectora conocida CCR5 delta32; se mantuvo la terapia antirretroviral combinada, y lograron la remisión de la enfermedad hematológica. Todos los participantes aportaron el consentimiento informado para el protocolo del estudio IciStem, aprobado por las correspondientes juntas institucionales de revisión ética.

Modelo de ratón humanizado

Como instrumento de medida in vivo de la replicación competente de las células en sangre y reservorios, se utilizó un modelo de ratón humanizado modificado para transferir células T CD4 en lugar de todo tipo de células mononucleares de sangre periférica. Entre 50 y 250 millones de células T CD4 purificadas fueron infundidas en 5 ratones (10 a 50 millones por ratón). Se recogieron muestras de sangre cada 2 semanas hasta la semana 12, cuando fue posible. La cuantificación plasmática del ARN del virus de inmunodeficiencia humana se hizo utilizando el método m2000 Plataform de Abbott. Toda la sangre fue marcada para definir el injerto de células T humanas, como la proporción de células CD45+ de entre todos los linfocitos, y las células T CD4+ activadas (hCD45+, CD3+, CD8, HLADR+, CD 69+, CD25+). También se lisaron las células sanguíneas y se cuantificó el ADN del virus de inmunodeficiencia humana. A su vez, se recolectaron muestras del bazo en la última fase del estudio para cuantificar el ADN del virus, usando una técnica de reacción en cadena de la polimerasa digital.

Los 6 pacientes seleccionados habían sobrevivido más de 2 años después del trasplante de un donador sin la variante CCR5 delta32. Todos mostraron remisión completa de su enfermedad hematológica, ya no tenían inmunosupresión, y mantuvieron la terapia antirretroviral combinada durante y después del trasplante; solo el paciente número 6 interrumpió la terapia antirretroviral combinada desde el día 5 hasta el 24, debido a una mucositis severa, sin evidencia de rebrote viral. Se utilizaron diferentes estrategias de trasplante en los 6 casos, de acuerdo a las decisiones de los hematólogos. El paciente 1 recibió un trasplante mieloablativo de cordón umbilical con células de antígenos leucocitarios humanos cruzadas CD34. Los pacientes 2, 4 y 5 se sometieron a un tratamiento de acondicionamiento de intensidad reducida de donadores de células de antígenos leucocitarios humanos emparentados. El paciente 3 recibió trasplante de un donador con antígenos leucocitarios humanos haploidéntico, y el paciente 6 recibió trasplante de antígenos leucocitarios humanos compatible de un donador no emparentado. Todos los participantes lograron quimerismo estándar completo en sangre periférica y médula ósea en los primeros 12 meses después del trasplante. El paciente 1 mostró un retraso del quimerismo completo de los linfocitos T de 18 meses, además de quimerismo mixto en el último control realizado. Cuatro pacientes tenían enfermedad del injerto contra el hospedero después del trasplante; 3 de ellos en su forma aguda, y uno en la forma crónica, que fue tratado con inmunosupresión.

Métodos

Se realizaron análisis de sangre para determinar el ADN del virus de inmunodeficiencia humana, análisis de ARN del virus de inmunodeficiencia humana, y análisis cuantitativo de sobrecrecimiento viral, y también se evaluó el ADN viral en ganglios linfáticos, íleon, médula ósea y líquido cefalorraquídeo. Asimismo, se determinaron los anticuerpos específicos contra el virus de inmunodeficiencia humana en plasma sanguíneo. Además se utilizó el modelo de ratón humanizado comentado para la detección in vivo de la replicación viral en sangre y en los distintos reservorios.

Se transfirió un gran número de células T CD4+ purificadas de la sangre periférica de los participantes a ratones inmunosuprimidos para detectar cualquier replicación competente en las células sanguíneas y en los reservorios. Como control, también se transfirieron células de una persona infectada por el virus de inmunodeficiencia humana que no se había sometido a trasplante, y que estaba siendo tratada con terapia antirretroviral combinada a largo plazo con un tamaño de reservorio de virus de inmunodeficiencia humana estándar (1,6 IUPM). Se detectaron altos niveles de ARN del virus de inmunodeficiencia humana en el plasma de ratones humanizados infundidos con células T CD4+ de control. También se detectó ADN del virus de inmunodeficiencia humana asociado a células de la sangre y esplénicas de los ratones infectados. Por el contrario, ninguno de los ratones infundidos con células de los 6 receptores de alotrasplantes tenía virus detectables en el plasma o el ADN del virus de inmunodeficiencia humana en las células sanguíneas o del bazo después de 4 a 13 semanas de seguimiento. Cabe destacar que la media de sobrevida de los ratones fue de 6 semanas (rango intercuartil: 5 - 12 semanas). Además, la media del máximo injerto de linfocitos humanos en los ratones fue de 34% (rango intercuartil: 15% - 45%).

Entre las células T CD4+ humanas incorporadas, los niveles de activación alcanzaron una media de 95% (rango intercuartil: 80% - 97%), lo que sugiere condiciones óptimas para una eventual reactivación del virus de inmunodeficiencia humana.

Debido a que el paciente 1 no mostró reactivación, también examinaron las células de una persona infectada por el virus de inmunodeficiencia humana que no se sometió a trasplante y estaba recibiendo terapia antirretroviral intensiva, y se apreció un efecto similar con una cantidad pequeña de virus de inmunodeficiencia humana en el reservorio (0,13 IUPM).

Se detectó el ADN del virus de inmunodeficiencia humana (1.000 copias por millón de células) en células esplénicas y sanguíneas de ratones con células humanas transferidas de esta persona, demostrando la fortaleza de la técnica. Este modelo sugirió que el rebrote viral inmediato no era probable si se suspendía la terapia antirretroviral en los 6 receptores de los trasplantes de células troncales.

Dr. José L. Díez Martín

Por su parte, el Dr. José L. Díez Martín, uno de los autores del estudio y jefe de servicio del Departamento de Hematología y Hemoterapia, en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en Madrid, España, comenta para Medscape en Españolque los datos "muestran los resultados a largo plazo de 6 pacientes VIH+, que por sus cánceres hematológicos (distintos tipos de linfomas) fueron trasplantados a partir de un donador sano, con células troncales sanguíneas, sin la mutación CCR5 delta32 (la que tenía el donador del paciente de Berlín). Cinco de los 6 pacientes seguían recibiendo tratamiento antirretroviral; sus reservorios del virus de inmunodeficiencia humana fueron estudiados con técnicas ultrasensibles; se mostró que el virus era indetectable a un nivel que no hemos visto hasta el momento con ningún otro tipo de tratamiento. La negativización del reservorio se observó en paralelo con la sustitución de sangre y médula ósea de los receptores por la de sus donadores sanos, y el desarrollo de la alorreactividad del injerto contra el receptor (enfermedad del injerto contra receptor), además de la curación de sus linfomas".

Con base en los hallazgos el grupo de investigación considera que "la alorreactividad del sistema inmune sano del donador, mediada por las células inmunocompetentes sanas (linfocitos T), a la vez que sirve para eliminar las células tumorales del receptor (efecto del injerto contra tumor), también podría servir para eliminar las células del reservorio del virus de inmunodeficiencia humana del mismo (efecto injerto contra reservorio del virus de inmunodeficiencia humana)".

Además el Dr. Díez Martín destaca que se observó seroconversión (negativización de la serología contra el virus de la inmunodeficiencia humana) en uno de los 5 pacientes estudiados.

Los siguientes pasos incluyen la confirmación de la curación en un siguiente estudio que "consistiría en suspender el tratamiento antirretroviral en algunos pacientes seleccionados, y en el seno de un ensayo clínico reglamentado y monitorizado exhaustivamente, comprobar si se reactiva o no el virus, estudio que en estos momentos está en fase de preparación". De resultar positivo "pondría en evidencia la posibilidad de utilizar la inmunoterapia con linfocitos T adecuadamente manipulados en un contexto autólogo en el tratamiento erradicador del reservorio del virus de inmunodeficiencia humana, sin necesidad de efectuar un trasplante de donador, y correr con los efectos adversos y peligrosos del mismo".

Dr. Santiago Moreno

Por otro lado, el Dr. Santiago Moreno, jefe de servicio, en el Departamento de Enfermedades Infecciosas, del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, en España, comenta para Medscape en Español: "Es importante señalar que hasta aquí llega la aportación de este meritorio trabajo. Nada diferente a lo que previamente se había conseguido en otros pacientes con procedimientos semejantes. De ningún modo se puede decir, y los investigadores no lo sugieren en ningún momento, que los pacientes se hayan curado. Esto solo se podrá afirmar cuando no se detecte rebrote vírico tras un tiempo prolongado de suspensión del tratamiento antirretroviral".

Asimismo, el Dr. Moreno señala que "la intención de la investigación está lejos de pretender que este sea un procedimiento aplicable a las personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana para lograr su curación. El procedimiento en sí mismo tiene una mortalidad elevada y solo es aplicable a pacientes que lo necesitan para control de una enfermedad hematológica que no responde a otras formas de tratamiento".

El Dr. Moreno concluye que: "Como los autores comentan, el objetivo que se pretende es que el conocimiento de los mecanismos que contribuyen a reducir el reservorio celular del virus de inmunodeficiencia humana, y eventualmente a la curación, puedan ser utilizados para diseñar estrategias menos invasivas aplicables a una población amplia. Ese es su deseo, el de las personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana, y el de todos los que nos dedicamos a cuidarlos".

El estudio ha sido financiado por The Foundation for AIDS Research (amFAR) a través del programa ARCHE y ayudas del Dutch Aidsfonds y el Ministerio de Educación y Cultura de España. Todos los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Santiago Moreno también ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Referencias

Citar este artículo: Factores asociados con el trasplante de células troncales podrían erradicar el virus de inmunodeficiencia humana de sangre y reservorios - Medscape - 29 de oct de 2018.

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